Metoda czarnej skrzynki wzięła swoją nazwę od rejestratora parametrów lotu i rozmów.
Dane z niego pozwalają ustalić przyczyny katastrof. Foto: Shutterstock
Lotnictwo uchodzi za branżę, która najlepiej i w największym stopniu uczy się na swoich błędach. To możliwe przede wszystkim dzięki polityce gwarantującej niekaralność i zachęcającej do przyznawania się do błędów. Tzw. Konwencja chicagowska w załączniku 13 gwarantuje, że badanie wypadku lub incydentu nie może zmierzać do wykazania winy lub odpowiedzialności. Jego celem jest poprawa bezpieczeństwa lotów.
Takie dochodzenie zostanie też wszczęte po sobotniej awarii silnika samolotu Airbus A380 linii Air France. Ten musiał awaryjnie lądować na wojskowym lotnisku w Kanadzie. Choć nikomu nic się nie stało, ustalenia i wnioski śledczych będą cenne dla całej branży lotniczej.
Matthew Syed w książce „Metoda czarnej skrzynki. Zaskakująca prawda o błędach i naturze sukcesu” pisze, że lotnicze podejście do błędów z powodzeniem można stosować w innych dziedzinach, np. w przemyśle i ochronie zdrowia.
„W lotnictwie niepowodzenia traktuje się więc poważnie. (…) Branża jako całość starannie wyłuskuje wszelkie dane dowodzące ułomności procedur, niedostatków w ergonomiczności kokpitów czy niedociągnięć w szkoleniu pilotów i w oparciu o nie wyznacza dla siebie coraz bezpieczniejsze standardy” - czytamy. Oto dwa przykłady błędów i wniosków, które z nich wyciągnięto.
Trzeba mieć pełne dane i odwagę, by odrzucać oczywiste wnioski
Podczas II wojny światowej prawdopodobieństwo, że pilot dożyje końca służby wynosiło 50 proc. Poszukiwano więc sposobu, by lepiej opancerzyć samoloty. Zaczęto więc badać samoloty powracające z misji pod kątem uszkodzeń.
„Ku uldze dowództwa wyniki oględzin układały się w oczywisty schemat (…). Kadłuby i skrzydła wracających maszyn były silnie podziurawione. Z kolei kokpit i statecznik pionowy otrzymywały niewiele trafień. Opracowano więc pozornie idealny plan: opancerzyć fragmenty płatowca, w których znajdowało się najwięcej dziur.”
Rozkład uszkodzeń na samolotach wracających z działań wojennych. Foto: "Metoda czarnej skrzynki" M.Syed, Wydawnictwo Insignis
Matematyk Abraham Wald uważał inaczej. Jego zdaniem brakowało analizy kluczowych danych - uszkodzeń tych samolotów, które z misji nie wróciły, bo zostały zestrzelone.
Zaobserwowany rozkład uszkodzeń sugerował, że okolice kokpitu i ogona mogłyby obyć się bez pancerza. Tymczasem były to miejsca najbardziej wrażliwe. Maszyny trafione w kokpit albo ogon zwykle się rozbijały.
Opracowanie Walda odtajniono w 1980 roku - 37 lat po pierwszej publikacji raportu.
Matthew Syed podkreśla dwa najważniejsze wnioski z tej historii:
Po pierwsze - by wyciągnąć naukę z popełnionych błędów trzeba uwzględnić wszystkie dane, a nie tylko te, które są pod ręką
Po drugie - nauka na błędach bywa trudna koncepcyjnie i nawet trudniejsza emocjonalnie. Kluczem są dyscyplina i zapał, by
przekopywać się przez dane i odrzucać z pozoru zdroworozsądkowe założenia.
Nie można koncentrować całej uwagi na problemie
28 grudnia 1978 roku rozbił się lot 173 United Airlines z Nowego Jorku do Portland. Przy podchodzeniu do lądowania kapitan nie był pewien, czy podwozie wysunęło się i zablokowało w prawidłowej pozycji. Samolot został skierowany do strefy oczekiwania na południe od lotniska.
Mimo kilku różnych prób sprawdzenia sytuacji, kapitan wciąż miał wątpliwości. „Krążył więc nad Portland i szukał wyjaśnienia. (…) Rzecz w tym, że z każdą upływającą minutą inny problem, wcześniej bardzo odległy, coraz bardziej zagrażał bezpieczeństwu lotu 173” - pisze Syed. Chodzi o kończące się paliwo. Przypominał o tym inżynier pokładowy, ale nie miał wystarczającej siły przebicia.
Samolot typu Douglas DC-8 w barwach linii United Airliners, podobny do tego, który rozbił się w katastrofie lotu 173. Foto: Richard Silagi/airliners.net/Wikimedia Commons/GFDL/
Kapitan wciąż koncentrował się na tym, jak upewnić się, że podwozie jest w prawidłowej pozycji.
"Sytuacja pogarszała się z każdą mijającą sekundą. Przebywanie w korytarzu dla oczekujących, które początkowo dawało szansę na rozwiązanie problemu, przeistoczyło się w potencjalną katastrofę, i to nie tylko dla pasażerów. Nad głowami mieszkańców południowych dzielnic Portland krążył 90-tonowy samolot, który tracił paliwo."
Syed dodaje, że „głównym źródłem zagrożenia był teraz brak paliwa. Stan podwozia praktycznie przestał mieć znaczenie”. Zgasł jeden silnik, drugi, trzeci i czwarty Douglasa DC-8, a samolot bez paliwa był 14 km od lotniska. Rozbił się. W katastrofie zginęło 10 osób, ranne zostały 24, a bez szwanku wyszło z niej 179 osób, w tym kapitan. Nie ucierpiał nikt na ziemi.
Okazało się, że podwozie było wysunięte prawidłowo, paliwa w zbiornikach wystarczyłoby na dotarcie do lotniska, w czym pomagały też korzystne warunki pogodowe. Zabrakło… czasu.
Nie był to też pierwszy tego typu wypadek - zauważa Syed. Śledczy zdali sobie sprawę, że w każdym z tych przypadków załoga straciła poczucie czasu.
„Zdolność koncentracji, jak się okazuje, jest ograniczonym zasobem. Kiedy skupiamy się na jednej rzeczy, tracimy z oczu pozostałe” - pisze.
Jakie wnioski wyciągnięto? Wprowadzono nowy sposób szkolenia załóg, kładący nacisk na asertywną komunikację, zwłaszcza członków załogi niższych rangą.
W lotnictwie odbyło się to w oparciu o mnemotechnikę P.A.C.E.(Probe - spytaj, Alert - ostrzeż, Challenge - zakwestionuj; Emergency - ratuj, przejmij kontrolę).
Upowszechniono stosowanie list kontrolnych, co pomogło zapobiegać niedopatrzeniom w przypadku kompleksowych zdarzeń, a także spłaszczyło hierarchię w kokpicie.
Shawn Pruchnicki, specjalista ds. Bezpieczeństwa lotniczego, cytowany w książce, ocenia:
„Lot 173 United Airlines skończył się tragedią, ale doprowadził do wielkiego skoku naprzód. Do dziś uważa się, że było to przełomowe zdarzenie, ten moment, w którym wreszcie pojęliśmy, że +błędy ludzie+ często są wypadkową źle zaprojektowanych systemów. Zmienił się wtedy sposób myślenia w branży”.